#QP:
#HPMA: Paciente refere
Nega alteração de HI ou HU. Refere diurese clara e evacuação ___x/dia // 1x/___ dias
COMORBIDADES:
MUC:
ALERGIAS:
HABITOS: tabagismo ativo (carga tabágica: ____ anos-maço) /
ex-tabagista há (carga tabágica: ____ anos-maço) /
nega tabagismo /
nega etilismo /
nega uso de demais SPAs
#EXAME FÍSICO
♂ BOM ESTADO GERAL, CORADO, HIDRATADO, ACIANÓTICO, ANICTÉRICO, AFEBRIL, CONSCIENTE E ORIENTADO.
♀ BOM ESTADO GERAL, CORADA, HIDRATADA, ACIANÓTICA, ANICTÉRICA, AFEBRIL, CONSCIENTE E ORIENTADA.
RESP: MV+ BILATERALMENTE, SEM RA. EUPNEICO EM AA
CV: BRNF 2T, SEM SOPROS
ABD: PLANO, FLÁCIDO, RHA+, INDOLOR A PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA, SEM VISCEROMEGALIAS, SEM SINAIS DE PERITONITE. DB-, GIORDANO NEGATIVO. SINAL DE MURPHY NEGATIVO.
EXTREMIDADES: PULSOS RADIAIS CHEIOS E SIMÉTRICOS; EXTREMIDADES BEM PERFUNDIDAS; TEC < 3 S. SEM CIANOSE, EDEMA OU SINAIS DE TVP (EMPASTAMENTO, ERITEMA OU HIPERTERMIA).
#HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
#CONDUTA:
1) PRECISA REAVALIAÇÃO
- SOLICITO
- PRESCREVO SINTOMÁTICOS NA UNIDADE
- REAVALIAÇÃO APÓS EXAMES E MEDICAÇÕES
2) ALTA
- SOLICITO
- PRESCREVO SINTOMÁTICOS PARA CASA
- REALIZO ORIENTAÇÕES GERAIS SOBRE QUADRO CLÍNICO E ELABORO PLANO TERAPÊUTICO EM CONJUNTO WITH PACIENTE. ESCLAREÇO DÚVIDAS, PACIENTE COMPREENDE E CONCORDA COM CONDUTA.
- ORIENTO SINAIS DE ALARME E RETORNO IMEDIATO AO SERVIÇO MEDIANTE SEU SURGIMENTO OU EM CASO DE PIORA DO QUADRO OU PROGRESSÃO DA DOENÇA
- ENCAMINHO À __ PARA AVALIAÇÃO E SEGUIMENTO AMBULATORIAL
- FORNEÇO ATESTADO MÉDICO DE X DIAS
- PACIENTE CIENTE E CONCORDANTE COM CONDUTA
- ALTA DO PS
OROSCOPIA: OROFARINGE SEM HIPEREMIA OU EXSUDATO. AMÍGDALAS TÓPICAS, SEM HIPERTROFIA, PLACAS OU ABSCESSO PERIAMIGDALIANO. ÚVULA CENTRALIZADA. MUCOSA ORAL SEM LESÕES OU PETÉQUIAS.
Obs: Conduto auditivo externo (CAE) [livre/hiperemiado/edemaciado/estenótico/descamativo], sem/com [cerume (fisiológico)/secreção (purulenta, serosa)/detritos fúngicos/sinais inflamatórios/corpos estranhos/cerume impactado]. Membrana timpânica (MT) [íntegra/perfurada (descrever tamanho e local)/retraída] [perolada/hiperemiada/opaca/amarelada]
CAE PÉRVIO, SEM HIPEREMIA, EDEMA OU SECREÇÃO. MT ÍNTEGRA, TRANSLÚCIDA, SEM SAÍDA DE SECREÇÃO, SEM ABAULAMENTO.
OSTEOMUSCULAR: FORÇA MUSCULAR PRESERVADA NOS 4 MEMBROS. AMPLITUDE DE MOVIMENTO PRESERVADA/LIMITADA POR DOR.
SEM DOR À PALPAÇÃO DE ARTICULAÇÕES, MÚSCULOS OU COLUNA. SEM EDEMA, CALOR OU RUBOR ARTICULAR. MARCHA SEM ALTERAÇÕES. SEM DEFORMIDADES ÓSSEAS EVIDENTES. LASÈGUE NEGATIVO BILATERALMENTE. SINAL DE PHALEN E TINEL NEGATIVOS
NEURO: CONSCIENTE, ORIENTADO EM TEMPO E ESPAÇO, GLASGOW 15. PUPILAS ISOCÓRICAS E FOTORREAGENTES BILATERALMENTE. SEM DÉFICITS MOTORES OU SENSITIVOS FOCALIZADOS. MARCHA PRESERVADA. RIGIDEZ DE NUCA AUSENTE. KERNIG E BRUDZINSKI NEGATIVOS
FORÇA MUSCULAR GRAU V/V NOS 4 MEMBROS. SENSIBILIDADE PRESERVADA. REFLEXOS TENDINOSOS PRESENTES E SIMÉTRICOS
REAVALIAÇÃO
REAVALIO PACIENTE APÓS COLETA/REALIZAÇÃO DE EXAMES E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÕES PRESCRITAS. REFERE MELHORA CLÍNICA SIGNIFICATIVA, COM ALÍVIO SIGNIFICATIVO/RESOLUÇÃO DOS SINTOMAS.
EXAMES LABORATORIAIS EVIDENCIAM ________.
TENDO EM VISTA HISTÓRIA CLÍNICA, EXAME FÍSICO E RESULTADOS DOS EXAMES, CONFIRMO HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DE ________.
LOGO, COMO PACIENTE ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE E SEM SINAIS DE ALARME:
- LIBERO COM MEDICAÇÃO PARA CASA
- REALIZO ORIENTAÇÕES GERAIS SOBRE QUADRO CLÍNICO. ESCLAREÇO DÚVIDAS, PACIENTE COMPREENDE E CONCORDA COM CONDUTA.
- ORIENTO SINAIS DE ALARME E RETORNO IMEDIATO AO SERVIÇO MEDIANTE SEU SURGIMENTO OU EM CASO DE PIORA DO QUADRO OU PROGRESSÃO DA DOENÇA
- ENCAMINHO À __ PARA AVALIAÇÃO E SEGUIMENTO AMBULATORIAL
- FORNEÇO ATESTADO MÉDICO DE X DIAS
- PACIENTE CIENTE E CONCORDANTE COM CONDUTA
- ALTA DO PS
#URINA 1: SEM ALTERAÇÕES - SEM LEUCOCITÚRIA, HEMATÚRIA, NITRITO, PROTEINÚRIA OU GLICOSÚRIA. CILINDROS E BACTÉRIAS AUSENTES.
#RX DE TÓRAX: ÍNDICE CARDIOTORÁCICO NORMAL. PARÊNQUIMA PULMONAR SEM OPACIDADES, CONSOLIDAÇÕES, INFILTRADOS OU SINAIS DE HIPERINSUFLAÇÃO. SEIOS COSTOFRÊNICOS LIVRES. TRAMA VASCULAR NORMAL. PARTES MOLES SEM ALTERAÇÕES.
CONCLUSÃO: RX TÓRAX SEM ALTERAÇÕES AGUDAS.
#RX DE ABDOME: DISTRIBUIÇÃO GASOSA NORMAL, COM DISTRIBUIÇÃO FISIOLÓGICA DE GASES E RESÍDUOS FECAIS PELAS ALÇAS INTESTINAIS. SEM DISTENSÃO DE ALÇAS, NÍVEIS HIDROAÉREOS OU PNEUMOPERITÔNIO.
CONCLUSÃO: RX DE ABDOME SEM ALTERAÇÕES AGUDAS.
#ECG: RITMO SINUSAL, FC __ BPM. EIXO NORMAL. PR, QRS E QTc NORMAIS. SEM SUPRA OU INFRADESNIVELAMENTO DE ST. SEM BLOQUEIOS OU DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO.
CONCLUSÃO: ECG SEM ALTERAÇÕES AGUDAS.
Urina 1
#URINA 1: LEUCOCITÚRIA (__ LEUC/CAMPO), NITRITO POSITIVO, BACTÉRIAS PRESENTES. SEM HEMATÚRIA SIGNIFICATIVA. SEM CILINDROS.
CONCLUSÃO: URINA 1 COM PADRÃO INFECCIOSO — COMPATÍVEL COM ITU BAIXA.
#URINA 1: LEUCOCITÚRIA INTENSA (__ LEUC/CAMPO), NITRITO POSITIVO, BACTÉRIAS PRESENTES. CILINDROS LEUCOCITÁRIOS PRESENTES. HEMATÚRIA MICROSCÓPICA.
CONCLUSÃO: URINA 1 COM PADRÃO INFECCIOSO E CILINDROS LEUCOCITÁRIOS — COMPATÍVEL COM ACOMETIMENTO RENAL (PIELONEFRITE).
#URINA 1: HEMATÚRIA MACROSCÓPICA / MICROSCÓPICA (__ HEM/CAMPO). SEM LEUCOCITÚRIA OU NITRITO. SEM CILINDROS.
CONCLUSÃO: URINA 1 COM HEMATÚRIA ISOLADA — AFASTAR LITÍASE, TRAUMA OU NEOPLASIA.
RX de Tórax
#RX DE TÓRAX: OPACIDADE/CONSOLIDAÇÃO HETEROGÊNEA EM [LOBO/SEGMENTO — EX: LOBO INFERIOR DIREITO], COM BRONCOGRAMA AÉREO. SEIOS COSTOFRÊNICOS LIVRES. ÍNDICE CARDIOTORÁCICO NORMAL. SEM SINAIS DE HIPERINSUFLAÇÃO.
CONCLUSÃO: RX TÓRAX WITH CONSOLIDAÇÃO EM [LOCAL] — COMPATÍVEL COM PNEUMONIA.
#RX DE TÓRAX: VELAMENTO DO SEIO COSTOFRÊNICO [D/E/BILATERAL], COM CURVA DE DAMOISEAU. DESVIO DE TRAQUEIA / MEDIASTINO PARA O LADO CONTRALATERAL (SE VOLUMOSO) / AUSENTE. PARÊNQUIMA PULMONAR CONTRALATERAL SEM ALTERAÇÕES.
CONCLUSÃO: RX TÓRAX COM DERRAME PLEURAL [D/E] — MODERADO / VOLUMOSO.
#RX DE TÓRAX: HIPERTRANSPARÊNCIA EM [HEMITÓRAX D/E] COM LINHA PLEURAL VISÍVEL E AUSÊNCIA DE TRAMA VASCULAR NA PERIFERIA. SEM DESVIO DE MEDIASTINO (SE HIPERTENSIVO: COM DESVIO CONTRALATERAL).
CONCLUSÃO: RX TÓRAX COM PNEUMOTÓRAX [D/E]
#RX DE TÓRAX: ÍNDICE CARDIOTORÁCICO AUMENTADO (> 0,5). TRAMA VASCULAR AUMENTADA COM REDISTRIBUIÇÃO DO FLUXO PARA ÁPICES. OPACIDADES PERIHILARES BILATERAIS (PADRÃO "ASA DE BORBOLETA"). SEIOS COSTOFRÊNICOS [LIVRES / VELADOS].
CONCLUSÃO: RX TÓRAX COM CARDIOMEGALIA E SINAIS DE CONGESTÃO PULMONAR — COMPATÍVEL COM ICC DESCOMPENSADA.
#RX DE TÓRAX: HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR COM AUMENTO DO DIÂMETRO ANTEROPOSTERIOR. DIAFRAGMA RETIFICADO E REBAIXADO. ESPAÇOS INTERCOSTAIS ALARGADOS. TRAMA VASCULAR REDUZIDA NA PERIFERIA. SEM CONSOLIDAÇÕES OU DERRAME.
CONCLUSÃO: RX TÓRAX COM SINAIS DE HIPERINSUFLAÇÃO — COMPATÍVEL COM DPOC / ENFISEMA.
#RX DE TÓRAX: FRATURA DE ARCO COSTAL [N°] [D/E], SEM DESVIO SIGNIFICATIVO / COM DESVIO. SEM PNEUMOTÓRAX ASSOCIADO. PARÊNQUIMA PULMONAR SEM OPACIDADES.
CONCLUSÃO: RX TÓRAX COM FRATURA DE ARCO COSTAL [LOCAL].
RX de Abdome
#RX DE ABDOME: DISTENSÃO DE ALÇAS DE DELGADO / CÓLON COM NÍVEIS HIDROAÉREOS EM ESCADA. SEM PNEUMOPERITÔNIO. AUSÊNCIA DE GÁS EM RETO / CÓLON DISTAL.
CONCLUSÃO: RX ABDOME COM PADRÃO OBSTRUTIVO — COMPATÍVEL COM OBSTRUÇÃO INTESTINAL.
#RX DE ABDOME: DISTENSÃO DIFUSA DE ALÇAS DE DELGADO E CÓLON, SEM PONTO DE CORTE DEFINIDO. PRESENÇA DE GÁS ATÉ O RETO. SEM NÍVEIS HIDROAÉREOS SIGNIFICATIVOS. SEM PNEUMOPERITÔNIO.
CONCLUSÃO: RX ABDOME COM PADRÃO DE ÍLEO ADINÂMICO — CORRELACIONAR COM CLÍNICA (PÓS-OPERATÓRIO, SEPSE, DISTÚRBIO ELETROLÍTICO).
#RX DE ABDOME: ABUNDANTE CONTEÚDO FECAL EM CÓLON, PREDOMINANTEMENTE EM [SIGMÓIDE / CÓLON ESQUERDO / TRANSVERSO]. SEM DISTENSÃO SIGNIFICATIVA DE DELGADO. SEM PNEUMOPERITÔNIO.
CONCLUSÃO: RX ABDOME COM RETENÇÃO FECAL IMPORTANTE
ECG
#ECG: AUSÊNCIA DE ONDAS P DEFINIDAS. INTERVALOS RR IRREGULARES. RESPOSTA VENTRICULAR __ BPM (CONTROLADA < 100 / NÃO CONTROLADA ≥ 100). QRS ESTREITO / ALARGADO. SEM SUPRA DE ST.
CONCLUSÃO: ECG COM FIBRILAÇÃO ATRIAL COM RESPOSTA VENTRICULAR [CONTROLADA / NÃO CONTROLADA].
#ECG: ONDAS F EM "DENTES DE SERRA" EM D2, D3 E AVF, FC ATRIAL ≈ 300 BPM. CONDUÇÃO AV [2:1 / 3:1 / 4:1], FC VENTRICULAR __ BPM. QRS ESTREITO. SEM SUPRA DE ST.
CONCLUSÃO: ECG COM FLUTTER ATRIAL [RAZÃO DE CONDUÇÃO].
#ECG: RITMO SINUSAL, TAQUICÁRDICO, FC __ BPM. EIXO NORMAL. PR, QRS E QTc NORMAIS. SEM ALTERAÇÕES DE ST-T.
CONCLUSÃO: ECG COM TAQUICARDIA SINUSAL — INVESTIGAR CAUSA BASE (DOR, FEBRE, HIPOVOLEMIA, TEP, SEPSE).
#ECG: RITMO SINUSAL, BRADICÁRDICO, FC __ BPM. EIXO NORMAL. PR NORMAL / AUMENTADO. QRS ESTREITO. SEM ALTERAÇÕES DE ST-T.
CONCLUSÃO: ECG COM BRADICARDIA SINUSAL
#ECG: RITMO SINUSAL, FC __ BPM. SUPRADESNIVELAMENTO DE ST EM [DERIVAÇÕES — EX: V1-V4, D2/D3/AVF]. IMAGEM EM ESPELHO EM [DERIVAÇÕES RECÍPROCAS]. SEM BLOQUEIO DE RAMO.
CONCLUSÃO: ECG COM PADRÃO DE SUPRA DE ST EM [TERRITÓRIO] — COMPATÍVEL COM IAMCSST.